Primärarztprinzip

Das Primärarztprinzip, auch als Hausarztprinzip bekannt, wurde erstmals von der AXA im Tarif EL in den 80-iger Jahren eingeführt. Mittlerweile haben alle Versicherer Tarife mit dem Primärarztprinzip im Angebot. Auch viele Vergleichsrechner haben Filtermöglichkeiten für eine Arztwahl eingebaut.

Ein Primärarztprinzip regelt im PKV-Vertragswerk besagt, dass eine Erstbehandlung durch einen Primärarzt (primär = zuerst) erfolgen muss. Abhängig von den Versicherungsbedingungen  sind normalerweise folgende Ärzte im Rahmen des Primärarztprinzipss möglich:

• Hausarzt
  – Facharzt für Allgemeinmedizin
  – praktischer Arzt
  – Arzt ohne weitere Facharztbezeichnung
• Augenarzt
• Gynäkologen
• Kinderarzt
• Notarzt
• Bereitschaftsarzt
• Internist, wenn hausärztlich tätig (ist abhängig von den Tarifbedingungen)

Wicht man con dem Primärarztprinzip ab, bekommt man einen Selbstbehalt in der Regel 20-30% vom Rechnungsbetrag abgezogen. Dieser Abzug bezieht sich normalerweise auch auf verordnete Medikamente und Hilfsmittel.

Annahmen für ein Primärarztprinzp

Der Primärarzt entscheidet dann die weitere Vorgehensweise uns stellt bei Bedarf auch die Überweisungen zu Fachärzten aus. Damit fungiert der Hausarzt als zentraler Ansprechpartner. Er bekommt auch die Berichte des Fachärzte zugeschickt und ist so auch über die weiterführenden Behandlungsergebnisse informiert.

Das Primärarztprinzip basiert auf folgenden Annahmen für den Patienten:

• der Patient vertraut seinem Primärarzt / Hausarzt
• der Primärarzt / Hausarzt ist der zentrale Ansprechpartner bei Gesundheitsfragen für den Patienten
• die Erstdiagnose wird vom Primärarzt erstellt
• der Krankheitsverlauf von der Erstdiagnose bis zur Heilung durch den Primärarzt begleitet wird
• bei Bedarf erfolgt eine Überweisung zu Fachärzten oder auch eine Einweisung in ein Krankenhaus
• alle Dokumente werden zentral beim Primärarzt gehalten.
• bereits bestehende Untersuchungsergebnisse können an weiterbehandelnde Ärzte witergeben werden, wie z.B. Röntgenaufnahmen oder Bluttestergebnisse.

Im Ergebnis werden mit dem Primärarztprinzip die Behandlungskosten und damit auch die monatlichen Beiträge für den Versicherungsnehmer reduziert. Die Begründung für die geringeren Behandlungskosten sind begründet, da

• die Abrechnungskosten  eines Hausarztes viel geringer sind als durch einen Facharzt
• doppelte Untersuchungen durch eine zentrale Kontrolle vermieden, zumindest aber reduziert werden

Primärarztprinzp oder direkt zum Facharzt

Es ist nicht von der Hand zu weisen, dass Fachärzte das Primärarztprinzip bei Privatpatienten nicht gerne sehen. Das liegt natürlich am Geld, bzw an dem Betrag, den ein Facharzt gegenüber der PKV abrechnen kann. Dieser liegt um einiges höher als bei GKV versicherten Patienten. Deshalb ist es auch verständlich, dass Termine für PKV-Versicherte immer zügig vergeben werden und die GKV-Versicherten sich hinten anstellen müssen.

Eine Facharztpraxis hat spezialisierte medizinische Geräte, um tiefere Analysen durchführen zu können. Diese werden im Normalfall auch alle herangezogen, um eine fundierte „allumfassende“ medizinische Analyse durchführen zu können.

Im Falle eine Hausarztes stehen im Normalfall nur Apparaturen zur Verfügung um einen ersten Check zu machen. Ergibt dieser, dass weitere Analysen notwendig sind, erfolgt eine Überweisung. Im anderen Fall wird eine Behandlung durch den Primärarzt durchgeführt, da es sich um keine akut kritische Behandlung handelt.

Die Kritikpunkte an dem Prmärarztprinzip

• eingeschränkte Arztwahl
• verlängerte Behandlungszeiträume

Tipp 1:
Wenn Sie unbedingt zu einem Facharzt zwecks Weiterbehandlung wollen, besprechen Sie das bitte mit Ihrem Primärarzt bzw. Hausarzt. Er wird Ihnen mit Sicherheit seine Diagnose und die Behanlungsrisiken erläutern und auch seine Entscheidung warum es notwendig oder nicht notwendig ist.
Bitte gehen Sie davon aus, dass er weiß, was er tut! Denn er ist ausgebildeter Arzt oder Facharzt für Allgemeinmedizin und Sie sind Patient und suchen bei ihm Hilfe und ärztliche Betreuung.

Tipp 2:
Wenn Sie den Hausarzt wechseln, teilen Sie dieses bitte dem Versicherer mit. Es gibt auch sehr strikte Vertragsbedingungen einzelner Versicherer, die nur den im Vertrag angegebenen Arzt akzeptieren. Im Normalfall ist es aber egal, solange es sich um einen Primärarzt wie oben angegeben handelt.

Primärarztprinzip Internist als Hausarzt

Der BGH hat 2009 im  Urteil Az: IV ZR 11/07  die Frage geregelt, ob auch ein hausärztlicher Internist im Rahmen eines Primärarzttarifs  als Hausarzt akzeptiert wird.

Das Gericht gab dem Versicherer recht, da dieses in den Versicherungsbedingungen nicht vorgesehen war.  Sicher auch aufgrund des Urteils aber auch deshalb, da viele Internisten durchaus als Hausarzt fungieren, haben viele Versicherer eine Ausnahmenregelung für als Hausarzt tätige Internisten in ihren Versicherungsbedingungen. Dort werden diese einem Primärarzt gleichgestellt.

Tipp:
Fragen Sie bitte beim Versicherer oder gerne auch bei uns nach, wenn Sie einen Internisten als Hausarzt haben, ob dieser als Hausarzt fungieren kann und zu 100% abgerechnet wird.

Primärarztprinziptarife – Leistung bei  ambulante ärztliche Behandlungen

Inzwischen haben fast alle Krankenversicherer Primärsarzttarife im Portfolio. Nachfolgend sind einige Versicherungsbedingungen aufgeführt, inwieweit unterschiedliche Voraussetzungen und Erstattungssätze gegeben sind, wenn direkt ein Facharzt aufgesucht wird.

Primärarzttarif AXA – Tarif EL Bonus-U 

Erstattet werden 100 % des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages wenn für die Behandlung ein Arzt für Allgemeinmedizin/ praktischer Arzt, ein Facharzt für Gynäkologie, für Augenheilkunde (Augenarzt), für Kinder- und Jugendmedizin (Kinderarzt) oder ein Not- oder Bereitschaftsarzt in Anspruch genommen wird oder der Versicherte von einem der vorgenannten Ärzte zur Mit-/Weiterbehandlung an einen anderen Facharzt überwiesen wird. Bei Nichteinhaltung des Primärarztprinzips werden 75 % erstattet. Eine Zweitbehandlung / Folgebehandlung für ein und dieselbe Diagnose durch einen Primärarzt erhöht den Erstattungssatz wieder auf 100% (nachträgliche Überweisungen werden für zurückliegende Behandlungen nicht anerkannt).

Primärarzttarif Hanse Merkur- Tarif KVS1

Erstattet werden 100% der Aufwendungen für ambulante ärztliche Heilbehandlungen. Hierbei ist das Primärarztprinzip zu beachten, nach dem Aufwendungen für Behandlungen durch einen Facharzt für Allgemeinmedizin/praktischen Arzt, einen Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung, der an der hausärztlichen Versorgung teilnimmt, einen Facharzt für Frauenheilkunde, Augenheilkunde oder Kinderheilkunde zu 100% erstattet werden. Wird die Erstbehandlung nicht durch einen Primärarzt durchgeführt, werden die Aufwendungen zu 80% erstattet. Ist in einem akuten Notfall kein Primärarzt zu erreichen, beläuft sich die Erstattung bei Erstversorgung auf 100%.

Primärarzttarif Hallesche – Tarif Primo SB3 Z

Primärarzttarif Signal – Tarif Start

Erstattet werden die Aufwendungen für ambulante ärztliche Heilbehandlungen zu 100%, wenn die Behandlung/Überweisung durch einen Internisten, Gynäkologen, Haus-, Augen-, Kinder-, Not- oder Bereitschaftsarzt erfolgt. 75% Erstattung, wenn der Facharzt ohne Veranlassung durch den Hausarzt aufgesucht wurde. Dieser 25%ige SB ist, mit SB für Arznei- und Verbandmittel, Schutzimpfungen, Vorsorgeuntersuchungen, begrenzt auf 1.000 Euro p.a.

Primärarzttarif  Münchener Verein – Tarif 865 BONUS CARE ALPHA

Erstattet werden im Rahmen der tariflichen Leistungssätze die Aufwendungen für alle ambulanten ärztlichen Heilbehandlungen. Es gilt das Primärarztprinzip. Als Hausarzt oder gleichgestellter Arzt gelten: Arzt ohne Gebietsbezeichnung, Arzt für Allgemeinmedizin, praktischer Arzt, ein als Hausarzt tätiger Internist ohne Schwerpunktbezeichnung, Facharzt für Gynäkologie, für Augenerkrankungen, für Kindererkrankungen ohne Schwerpunktbezeichnung, Notarzt oder Bereitschaftsarzt. Wenn bei einem neu eingetretenen Krankheitsfall ein Facharzt ohne Überweisung eines Hausarztes oder eines gleichgestellten Arztes in Anspruch genommen wird, sind die Kosten zu 75% erstattungsfähig

Primärarztarif Universa – Tarif uni-intro/Privat 300

Erstattet werden 100% der Aufwendungen für ambulante Heilbehandlung, wenn diese durch einen Hausarzt (Arzt für Innere und Allgemeinmedizin bzw. Facharzt für Allgemeinmedizin bzw. praktischer Arzt – jeweils ohne weitere Facharztbezeichnung) oder Augenarzt, Frauenarzt, Kinderarzt ohne Schwerpunktbezeichnung, Notarzt oder Bereitschaftsarzt durchgeführt wird. Nach Überweisung durch einen der o.a. Ärzte werden Facharztrechnungen zu 100% erstattet. Bei Behandlungen durch einen Not- oder Bereitschaftsarzt muss aus der Rechnung hervorgehen, dass es sich um eine solche Behandlung handelt. Erfolgt die Behandlung nicht durch o.a. Ärzte bzw. wurde die Behandlung nicht durch einen der o.a. Ärzte veranlasst, werden nur 75% der Aufwendungen erstattet.

Primärarzttarif Gothaer Tarif: MediStart 1SB

Erstattet werden 100% im Rahmen der tariflichen Leistungssätze nur die Aufwendungen für ambulante ärztliche Heilbehandlung, die dieser Tarif als Inhalt vorsieht. Es gilt das Primärarztprinzip. Als Primärarzt kann nur ein Arzt für Allgemeinmedizin/praktischer Arzt, ein Facharzt für Frauenheilkunde, für Augenerkrankungen, für Kindererkrankungen, einen Notarzt, Bereitschaftsarzt oder einen Vertragsarzt des Versicherers in Anspruch genommen werden (die Erstbehandlung ist durch die Rechnung zu belegen). Erfolgt die Erstbehandlung nicht durch einen der vorgenannten Heilbehandler, werden die Aufwendungen nur zu 75% erstattet.

Primärarzttarif Nürnberger –  Tarif HAT6

Erstattet werden die Aufwendungen für ambulante ärztliche Heilbehandlungen. 100 % Erstattung, wenn die Behandlung durch Ärzte für Allgemeinmedizin, praktischen Ärzte, Internisten (sofern dieser hausärztlich tätig ist und rechtzeitig vor Behandlungsbeginn ein Nachweis über hausärztliche Tätigkeit vorgelegt wird), Fachärzte für Frauenheilkunde, für Augenheilkunde, für Kinderheilkunde, Notärzte oder Bereitschaftsärzte durchgeführt wurde. 75 % Erstattung, wenn der Facharzt ohne Veranlassung durch den Hausarzt aufgesucht wurde

Primärarzttarif R + V –Tarif AGIL classic pro 2 (CP2U)

Erstattet werden 100 % der Aufwendungen für Heilbehandlung in der Bundesrepublik Deutschland, wenn für die Behandlung ein praktischer Arzt, hausärztlich tätiger Internist ein Facharzt für Allgemeinmedizin- Frauen- Augen- oder Kinderheilkunde oder ein Not- oder Bereitschaftsarzt, Hebammen sowie Entbindungshelfern (inkl. medizinischer Versorgungszentren und Krankenhausambulanzen) in Anspruch genommen wird oder der Versicherte von einem der vorgenannten Ärzte zur Mit-/Weiterbehandlung an einen anderen Facharzt überwiesen wird. Bei Nichteinhaltung des Primärarztprinzips oder für Heilbehandlung außerhalb der Bundesrepublik Deutschland werden 75 % erstattet.

Primärarzttarif Württembergische – Tarif ESU 300

Erstattet werden 100% bis zu den Regelhöchstsätzen der GOÄ, wenn die Erstbehandlung durch einen Allgemeinmediziner, einen Facharzt für Gynäkologie, für Augenerkrankungen oder für Kinderheilkunde erfolgt, oder im Notfall durch einen Not- oder Bereitschaftsarzt. Vorsorgeuntersuchungen beim Urologen werden ebenfalls zu 100% erstattet. 80% werden erstattet, wenn die oben genannten Voraussetzungen nicht zutreffen.