AXA Tarif KGSU-U  schwere Erkrankungen – stationäre Krankenhausbehandlung

A. Versicherungsfähigkeit

Aufnahme- und Versicherungsfähigkeit in diesem Tarif besteht nur in Kombination mit Krankheitskostenvollversicherungen beim Versicherer, die ausschließlich die Allgemeinen Krankenhausleistungen absichern. Bei Wechsel in andere als die die Versicherungsfähigkeit begründenden Tarife endet dieser Vertrag, ohne dass es einer Kündigung bedarf.

Die gleiche Folge hat die Beendigung der die Versicherungsfähigkeit begründenden Krankheitskostenvollversicherung.

B. Gegenstand und Umfang des  Versicherungsschutzes

Der Versicherer leistet im Falle einer bei der versicherten Person nach Vertragsabschluss eingetretenen schweren Erkrankung oder schwerer Unfallfolge im Sinne von Abschnitt C für privatärztliche Behandlung und Wahlleistungen im Krankenhaus. Der konkrete Leistungsumfang ergibt sich aus Abschnitt D.

C. Schwere Erkrankung

Als schwere Erkrankung gelten die im Folgenden genannten Erkrankungen bzw. Unfallfolgen, wenn sie durch einen Arzt/Facharzt festgestellt und durch klinische, radiologische, histologische bzw. Laborbefunde bestätigt werden:

  • Herzinfarkt (Myokardinfarkt)

Klinische Diagnose eines Herzinfarktes, gesichert durch typische Beschwerden, Herzenzymanstieg und EKG Veränderungen. Der Anspruch auf die Versicherungsleistung entsteht mit Vorliegen der gesicherten ärztlichen Diagnose.

  • Schlaganfall

Jeglicher zerebrovaskulärer Insult mit andauernden neurologischen Folgeerscheinungen einschließlich Hirninfarkt, Blutung und Embolie extrakraniellen Ursprungs. Die neurologischen Ausfallerscheinungen müssen länger als eine Woche bestehen. Von dem Versicherungsschutz ausgeschlossen sind flüchtige Hirndurchblutungsstörungen, die sich innerhalb einer Woche ohne Folgen zurückbilden. Der Anspruch auf die Versicherungsleistung entsteht mit Vorliegen der gesicherten ärztlichen Diagnose in obigem Sinn, d.h. frühestens nach Ablauf einer Woche, wenn die neurologischen Ausfallerscheinungen weiterhin bestehen.

  • Krebs

Eindeutige (histologisch gesicherte) Diagnose eines bösartigen Tumors, der charakterisiert ist durch unkontrolliertes Wachstum, infiltrative Wachstumstendenz und Metastasierungstendenz. Eingeschlossen sind bösartige Krankheiten des lymphatischen Systems, Leukämie und invasive maligne Melanome der Haut. Ausgeschlossen sind alle sonstigen Hauttumore, nichtinvasive Carcinoma-in-situ (z. B. oberflächliche, bösartige Schleimhautveränderungen des Gebärmutterhalses oder der Harnblase), isolierte Knoten der Brustdrüse und Tumore bei gleichzeitig bestehender HIV-Infektion. Der Anspruch auf die Versicherungsleistung entsteht mit Vorliegen der gesicherten ärztlichen Erstdiagnose in obigem Sinn.

  • Unfallfolgen bzw. Zustand nach einem Unfall, die nachfolgend benannt sind:

Lähmungen (Paralyse)

Vollständiger und dauerhafter Funktionsverlust von mindestens 2 oder mehr Gliedmaßen oberhalb von Hand- bzw. Fußgelenk durch eine unfallbedingte Lähmung. Der Anspruch auf die Versicherungsleistung entsteht mit Vorliegen der gesicherten ärztlichen Diagnose in obigem Sinn.

Verlust von Gliedmaßen

Der bleibende Verlust von 2 oder mehr Gliedmaßen oberhalb von Hand- bzw. Fußgelenk. Der Anspruch auf Leistung entsteht bei ärztlichem Nachweis zum Eintritt des Verlustes bzw. mit der Feststellung einer zwingenden Indikation zur Amputation.

Schädel-Hirn-Trauma

Verletzung des Schädels 3. Grades mit Hirnbeteiligung.

Koma

Ein Zustand von Bewusstlosigkeit, bei dem der Bewusstlose keine Reaktion auf äußere Reize oder innere Bedürfnisse (z. B. Blasen-, Mastdarmfunktion) zeigt. Der Zustand muss unter Einsatz lebensaufrechterhaltender Systeme andauernd für einen Zeitraum von mindestens 96 Stunden bestehen. Bei ärztlichem Nachweis entsteht der Anspruch auf Versicherungsleistung mit Vorliegen der gesicherten ärztlichen Diagnose in obigem Sinn.

Schwere Verbrennungen

Verbrennungen 3. Grades an mehr als 18% der Körperoberfläche.Der Anspruch auf Leistung entsteht mit dem ärztlichen Nachweis zum Umfang der Verbrennungen.

Ein Unfall liegt vor, wenn der Versicherte durch ein plötzlich von außen auf seinen Körper wirkendes Ereignis unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet. Als Unfälle gelten auch durch Kraftanstrengung des Versicherten hervorgerufene Verrenkungen, Zerrungen und Zerreißungen an Gliedmaßen und Wirbelsäule; Wundinfektionen, bei denen der Ansteckungsstoff durch eine Unfallverletzung im Sinne des vorstehenden Satzes in den Körper gelangt ist.

Als Unfälle gelten nicht:

Erkrankungen infolge psychischer Einwirkung; Vergiftungen infolge Einnahme fester oder flüssiger Stoffe, Malaria, Flecktyphus und sonstige Infektionskrankheiten; Gesundheitsschädigungen durch Strahlen; Gesundheitsschädigungen durch Licht-, Temperatur- und Witterungseinflüsse.

D. Informationen zum  Leistungsumfang

Sofern eine schwere Erkrankung im Sinne von Abschnitt C eingetreten ist, sind die folgenden nach Vorleistung der privaten Krankheitskostenvollversicherung verbleibenden Kosten einer medizinisch notwendigen stationären Heilbehandlung im Krankenhaus wegen Krankheit, Unfallfolgen, Schwangerschaft und Entbindung erstattungsfähig:

  • gesondert berechenbare Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer (oder der 1. Pflegeklasse, sofern das Krankenhaus nicht nach der Bundespflegesatzverordnung oder dem Krankenhausentgeltgesetz berechnet)
  • gesondert berechnete ärztliche Leistungen (Chefarztbehandlung)
  • medizinisch notwendige Transporte zum oder vom nächstgelegenen geeigneten Krankenhaus

In Erweiterung der Nr. 18 TB 2009 „Gebührenordnungen“ werden für vom liquidationsberechtigten Chefarzt persönlich erbrachte Leistungen im tariflichen Rahmen auch ohne vorherige Zusage Kosten bis zum 5-fachen Satz der Gebührenordnung für Ärzte erstattet, wenn hierzu eine rechtsgültige, individuelle „abweichende Vereinbarung“ gemäß § 2 der Gebührenordnung für Ärzte getroffen wurde.

Serviceleistung stationäre Behandlung:

Rufen Sie unser medizinisches Serviceteam an. Wir nennen Ihnen geeignete Krankenhäuser, informieren Sie über Behandlungsmethoden und holen für Sie eine ärztliche Zweitmeinung ein. Ist ein Rücktransport aus dem Ausland notwendig, organisieren wir diesen.

Sofern die Erkrankung erst während einer stationären Therapie diagnostiziert wird, gilt für den Anspruch auf stationäre Wahlleistungen ein durch ärztliche Voruntersuchung begründeter Krankheitsverdacht zunächst als ausreichend. Stellt sich im Verlauf der Krankenhausbehandlung heraus, dass keine der in Abschnitt C genannten Erkrankungen oder schweren Unfallfolgen vorliegt, endet die Leistungspflicht mit Ablauf des dritten Tages, an dem die endgültige Diagnose gestellt wurde. Der Versicherer ist unverzüglich über die geänderte Diagnose zu informieren.

Kein Versicherungsschutz besteht für Unfälle und deren Folgen, die bei Ausübung von Extremsportarten eingetreten sind.

Extremsportarten, die unter diesen Leistungsausschluss fallen, sind zum Beispiel: Bungeejumping, Drachenfliegen, Motorsport, Skin-Diving (Tauchen ohne Geräte), BASE jumping, House Running, Free Climbing, Hydrospeed, Scad-Diving, Sky-Surving, Canyoning, Rafting, Fallschirmspringen, Boxen und andere Kampfsportarten.

E. Besondere Bedingungen für Personen in Berufsausbildung

Versicherungsfähig zu diesen Besonderen Bedingungen sind Personen, die sich nachweislich in einer Schul- oder Berufsausbildung befinden.

Die Besonderen Bedingungen entfallen für die versicherte Person mit Ablauf des Monats, in dem

  1. die Schul- oder Berufsausbildung endet,
  2. die Schul- oder Berufsausbildung aufgegeben bzw. für mehr als 6 Monate unterbrochen wird,
  3. das 34. Lebensjahr vollendet wird.

Das Versicherungsverhältnis wird ab dem Ersten des Monats, der auf den Eintritt eines unter a. bis c. genannten Ereignisses folgt, zu den normalen Bedingungen (AVB) weitergeführt.

Der Eintritt des Ereignisses ist innerhalb von 2 Monaten durch Einreichen eines geeigneten Nachweises zu belegen. Ab diesem Zeitpunkt ist der dann geltende Beitrag für den Neuzugang zu zahlen, der dem nunmehr erreichten Eintrittsalter entspricht.

In den Beiträgen für die Krankheitskostenversicherung unter Vereinbarung dieser Besonderen Bedingungen ist kein Anteil für die Bildung einer Alterungsrückstellung vorgesehen.

Für die Dauer der Vereinbarung dieser Besonderen Bedingungen wird der für die versicherte Person bestehende Tarif durch ein angehängtes „A“ gekennzeichnet.